Correggere la cartella clinica dopo: perché è falso

Perché non si può correggere dopo

Il principio elaborato dalla giurisprudenza di legittimità è che la cartella clinica documenta un'attività che si svolge nel tempo: ogni annotazione registra un fatto avvenuto in un determinato momento e, una volta apposta, esce dalla disponibilità di chi l'ha redatta.

La conseguenza è controintuitiva ma stabile: intervenire successivamente per rendere l'annotazione più completa, o più coerente con quanto realmente accaduto, integra comunque il falso. Il fatto che la modifica renda la cartella più veritiera non esclude il reato, perché ciò che si offende è la fede pubblica riposta nella genuinità dell'atto.

Le fattispecie applicabili

Come si corregge legittimamente

La strada esiste e non è complicata: l'annotazione errata non si cancella né si sovrascrive, si integra con una nuova annotazione datata e sottoscritta, che dà atto della correzione e della sua ragione, lasciando leggibile quanto scritto in precedenza.

• Non usare correttori, non abradere, non sovrascrivere.
• Tracciare l'errore con un segno che lasci leggibile il testo originario.
• Aggiungere l'annotazione corretta con data, ora e sottoscrizione.
• Indicare la ragione della correzione quando non è evidente.
• Nelle cartelle informatizzate, utilizzare le funzioni di rettifica previste dal sistema, che conservano la versione precedente.

Che cosa succede quando il falso emerge

La contestazione di falso si aggiunge a quella per l'evento sanitario e ne peggiora radicalmente il quadro: non è un reato colposo ma doloso, non gode delle limitazioni di responsabilità previste in materia di colpa medica, e incide in modo determinante sulla credibilità complessiva della difesa.

Va aggiunto che l'emersione avviene quasi sempre per via tecnica: confronto fra copie acquisite in momenti diversi, esame dei metadati nelle cartelle informatizzate, discrepanze con i diari infermieristici e con i referti. È un rischio che non si gestisce a posteriori.

Quando la cartella viene richiesta

La ricezione di una richiesta di copia della cartella clinica da parte del paziente o dei familiari è, nella maggior parte dei casi, il primo segnale di un contenzioso in arrivo. È il momento di far esaminare la documentazione a un difensore, non di rileggerla per verificarne la completezza.

I profili di responsabilità che si aprono in quella fase sono descritti nelle guide sul consenso informato e sulla responsabilità in équipe.

Domande frequenti

Se la situazione è urgente

Se è arrivata una richiesta di copia della cartella, la documentazione non va toccata: va esaminata. Il primo contatto è gratuito e coperto dal segreto professionale.